脳梗塞

動脈硬化や心臓病（弁膜症や不整脈など）が原因で脳血管が閉塞しておこります。
5分以上血流が全く途絶えると神経細胞は死んでしまうといわれています。
発症4、5時間以内で、条件を満たせば超急性期血栓溶解療法を行っています。
中には片麻痺や失語症などの神経症状が劇的に改善する例もあります。
この注射で再開通できなければ、マイクロカテーテルによる経動脈的局所血栓除去を行う場合があります。
2005年10月以降、静脈投与できる血栓溶解剤が脳梗塞治療に認可され、点滴注射できるようになりました。
脳梗塞急性期治療とリハビリテーションを行い、慢性期においては再発防止のためにカテーテルを用いた脳血管内治療法（PTA、ステントによる血管形成術）および他の血管外科的治療（CEA、バイパス手術）を行っています。

一過性脳虚血発作

『一時的に手足が麻痺する！突然片方の目が見えなくなる！』
一時的に手や足の力が抜ける、片方の目が突然真っ暗になり見えなくなる、突然、思っていることを喋る事ができなくなる。
このような症状が10分程で治ると、疲れかなと思いそのまま放置することが多いようです。
このように一時的に麻痺などの神経症状が出ることを一過性脳虚血発作と呼んでいます。
脳血管が詰まりかかっている時におこる脳梗塞の前駆症状です。
警告（一過性脳虚血）のサインが出ているのに放置しておくと脳梗塞になってしまいます。

脳出血

突然、手足のマヒやしびれ、言語障害などが出現し、多くは頭痛や吐き気を伴います。
高血圧症などが原因でおこります。
治療法は血腫除去術ですが、残存する神経機能を損なわないように考案された定位脳手術法を用いて局所麻酔で行います（駒井式定位脳手術法）。
CTスキャンで血腫の位置を正確に計算し、骨に一円玉ほどの小さな穴をあけて血腫吸引除去を行います。
血腫が小さく点滴治療だけですむ場合もあれば、血腫が非常に大きく生命にかかわる場合は全身麻酔下に開頭血腫除去を行うことがあります。

・左：CT検査（白い部分が血腫）
・右：駒井式定位脳手術法による脳内血腫除去

クモ膜下出血

突然の激しい頭痛、嘔吐で発症します。
まれに風邪と間違われるような軽度の頭痛のこともり注意が必要です。
殆どの場合、脳動脈瘤の破裂が原因で起こります。
治療法はほとんどが開頭手術によるクリッピング術で、手術用顕微鏡を用いて動脈瘤の頚部をクリップで止める根治術を行います。
クモ膜下出血でクリッピング術ができた例の約60％は日常生活上で自立できる程度以上に改善可能です。
25％は片麻痺などの後遺症が残り、日常生活上自立困難で何らかの介護が必要となります。
約15％は寝たきりか最悪の結果になります。
もう一つの治療法は、血管内手術法によるマイクロカテーテルを用いたコイル塞栓術です。
近年、コイル塞栓術が次第に数多くされる傾向にあります。
これはクモ膜下出血により痛んだ脳実質にさらなる侵襲を加えることなく又、動脈瘤周囲の血管（穿通枝）を損傷する事の少ない治療法ですが、非常に熟達した技量が要求されるのと効果の即効性、確実性においてまだ問題があります。
また、開頭クリッピングできない症例があるのと同じようにコイル塞栓術ができない例もあります。
開頭クリッピング手術にとって変わる時代がくるかもしれませんが当院ではクリッピングなどの直達手術が困難な場合に血管内手術法をとるようにしています。

未破裂脳動脈瘤

脳血管にできた瘤（こぶ）で、これ自体が神経症状を出すことは極めて希ですが、破裂することがあります。
破裂すればクモ膜下出血を起こし生死に関わります。
脳ドックやたまたま撮ったMRI検査で見つかることがあります。
破れる確立は1年あたり約1％前後といわれています。20年で20％～の確立です。出血する前に治療すればいいのですが、治療により合併症がでることがあります。
どうするかは十分に説明を聞き、自分自身で決めなければなりませんが、十分理解し、納得するまで何度でも説明いたします。
セカンドオピニオンを求めるのもいい方法です。

・左側：脳動脈瘤
・中央：動脈瘤クリップ
・右側：術後

脳腫瘍

良性から悪性まで、または癌の転移などもありますが、発生場所に応じて様々な神経症状が出ます。
手足のマヒやしびれ、言語障害、視力・視野障害、頭痛などが生じ、進行性に悪化していくのが特徴です。
進行が遅い良性腫瘍の場合は気づかないことも多く、「なんとなく見えにくくなってきた」、「最近、耳が遠くなった」慢性の頭痛があり、「毎日頭痛薬を服用している」などの訴えがあれば専門医の受診を勧めます。
良性腫瘍、悪性腫瘍に関わらず、患者さんやご家族の希望にできるだけ沿えるように患者さんの生活の質を考えた治療を行います。

・左：手術前
・右：手術後

三叉神経痛・片側顔面けいれん・舌咽神経痛

【はじめに】

三叉神経痛・片側顔面けいれん・舌咽神経痛の症状は、顔面の痛みやけいれんであり生命にかかわるのもではないので、医療者も患者の周囲も軽く見る傾向にあります。しかし患者本人にとっては耐え難い苦痛です。したがって適切な診断と、それをもとにした患者さん自身が自分の希望に沿った治療選択ができるように、内科的治療と外科的治療の両者について客観的で詳細な説明を行うことが求められます。
済生会和歌山病院脳外科では、三叉神経痛・片側顔面けいれん・舌咽神経痛を疑う症例について医科・歯科問わず紹介をお受けする三叉神経痛・片側顔面けいれん・舌咽神経痛専門外来を開設しています。まずは鑑別診断を行い、治療について詳しく説明を行います。その上で患者さんご本人が納得して選択した治療を行います。

【原因について】

三叉神経痛・片側顔面けいれん・舌咽神経痛は、神経血管圧迫症候群と総称され、頭蓋内で脳神経が脳血管に圧迫されていることが原因（図１A、図１B）で起こる症候群です。脳外科では機能的脳神経疾患（脳外科手術で治療可能な疾患）に分類されています。

図１A　三叉神経痛の手術所見図　三叉神経に脳血管が圧迫している

図１B　片側顔面けいれんの手術所見図　顔面神経に脳血管が圧迫している

【頻度について】

決して稀な疾患ではなく１）、一般の医科・ペインクリニック・眼科・耳鼻咽喉科・歯科診療所などでも診療される機会は多いかと思います。
三叉神経痛・片側顔面けいれんの頻度は約人口10万人あたり約10人、舌咽神経痛は三叉神経痛の70分の1の頻度です。

【症状について】

三叉神経痛：顔面や口腔の一部に瞬間的な激痛が繰り返し起こります。顔や口腔の特定の部位に触れると痛みが誘発されるのが特徴です。
舌咽神経痛：同様の激痛が喉の奥や舌の付け根、耳の奥などに起こります。 三叉神経痛、舌咽神経痛では飲食・会話・洗面・歯磨きなどで激痛が誘発されるので、日常生活が著しく制限されます。
片側顔面けいれん：片側の目の周り、口の周りに常にけいれんが起こり、ひどくなれば顔が引きつった様になります。けいれんが気になり人前に出るのが億劫になったりします。 いずれの疾患も通常自然治癒は期待できません。

【診断について】

これらの疾患では、MRI検査で脳神経に対する脳血管の圧迫を確認しますが、最も重要な診断ポイントは上記の様な特徴的な症状を確認することです。なぜなら、これらの疾患と鑑別すべき疾患１）、２）が多数あるのと、MRIで圧迫が確認されても必ずしもそれが原因とは限らないからです。それらの鑑別疾患には下記の治療は有効ではありません。

１）三叉神経痛の鑑別疾患：非定型顔面（歯）痛、脳腫瘍、帯状疱疹後、副鼻腔炎、頸部神経痛、多発性硬化症、など
２）片側顔面けいれんの鑑別疾患： 眼瞼ミオキミア、眼瞼けいれん、顔面チック、顔面ジストニア、など

【治療について】

三叉神経痛・舌咽神経痛にはカルバマゼピンなどの抗てんかん薬が、片側顔面けいれんに対してはボツリヌス療法など非侵襲的治療法があり、いずれも有効ですが永続的な効果には疑問が残ります。一方、疾患の原因は神経に対する血管の圧迫なので、脳神経外科では根本治療として微小血管減圧術３）が約50年前４）から行われています。小さな（わずか五百円硬貨程度のサイズ）開頭で行う手術（図２A、図２B）であり、完治率は高く（約90％）５）、永続する脳神経合併症も少ない（2-10％）６）ことはあまり知られていません。

３）Microvascular Decompression (MVD)、神経に対する血管の圧迫を減ずる顕微鏡手術
４）1970年　PJ. Jannetta、 顕微鏡手術を導入して術式を確立
５）三叉神経痛（51例中）：92％、片側顔面けいれん（42例中）：88％　（2020年７月現在）
６）三叉神経痛（同）：顔面しびれ7.8％、難聴2％　片側顔面けいれん（同）：難聴4.7％ （同）

図２A　三叉神経痛の手術所見図　血管をテープでつり上げて移動し神経に血管が当たらないようにした

図２B　片側顔面けいれんの手術所見図　血管をテープでつり上げて移動し神経に血管が当たらないようにした

【専門外来予約について】

ご紹介につきましては基本予約制ですので地域医療連携室までご連絡下さい。
なお、FAXでのご依頼は常時承っておりますが、上記時間外での対応は翌平日となりますので、ご了承ください。
予約受付時間：平日8：45～18：00　(木曜のみ8：45～17：30)　
専門外来日：火・水・木　
※通常外来と同日になっておりますので、ご依頼の際は専門外来希望とお伝えください。

済生会和歌山病院　地域医療連携室
電話：　073‐424‐5186　(直通)
FAX：　073‐424‐5187　(直通)

正常圧水頭症

『だんだん足が上がらなくなり歩きにくい！？』
こんな悩みのある方はいませんか？
76歳の男性の例です。
3ヶ月程前から、膝が開き小刻みなすり足歩行となり、歩きにくくなってきました。
まるで鳥もちでもくっついているかのように足の裏が地面にへばりついた様に上がらなくなり転びやすくなってきたのです。
だんだん、自発性がなくなり口数も少なく、物忘れもひどくなり、小便も失敗するようになってきました。
歩き方だけを見ればパーキンソン病に似ていますが、正常圧水頭症という病気です。
多くはくも膜下出血や重症の脳出血などの後や脳挫傷、髄膜炎の合併症として発生することが多いのですが、原因がよく分からないこともあります。
原因が分からない場合は特発性正常圧水頭症と呼んでいます。
これは手術すれば改善が期待できる治療可能な病気です。

・左：手術前
・右：手術後（脳のシワが出現）

慢性硬膜下血腫

『頭が重くかぶさった感じで、フラツク！』
世にお酒の好きな方は多いようですが、ついつい深酒してどこで打ったのか全く覚えが無いのに手足や頭に打ち身や擦り傷を作っている方は要注意です。
67歳男性の例です。
1週間前から、朝起きた時から頭が重く、歩行時のふらつきを自覚するようになりました。
2ヶ月前、酒に酔って自転車で転倒し頭部打撲したことがありましたが、それを忘れてしまっていました。
頭重感とフラツキが続き、歩きにくくなってきたので病院を受診し、頭部CT（コンピューター断層）で慢性硬膜下血腫と診断されました。
頭蓋内に血が溜まって脳を圧迫しており、手術が必要といわれました。
比較的簡単な手術を行い、翌日には頭重感もフラツキもとれ、1週間で退院できました。
慢性硬膜下血腫は、脳を包んでいる硬膜の下に出血し慢性的に血の溜まりができるもので、放置すれば危険ですが手術で治ります。
症状は頭重感やフラツキで、頭部打撲が原因でおこることが多く、高齢者やお酒の好きな方がなりやすい傾向にあります。
ただし、頭痛を訴えない方や頭部打撲の既往のはっきりしない場合には、脳梗塞と間違われやすいこともあり注意が必要です。

CT検査

慢性頭痛

日本人の約2000万人近くが頭痛持ちといわれています。
それらの殆どは命にかかわったり、大事に至る事はないのですが、中にはくも膜下出血に代表される脳血管障害や脳腫瘍、髄膜炎などの重い病気の場合があり鑑別することが非常に大事です。
圧倒的に多いのは片頭痛や筋緊張性頭痛などの機能性頭痛と呼ばれるものです。
命に別状なくとも日常生活や社会生活の中で支障があれば、その人にとっては大問題であります。
片頭痛に対しては、トリプタン系薬品が開発されて片頭痛患者の特効薬として使用され今日に至っています。
この有効率は70％程度と報告されています。
この機能性頭痛は筋緊張性頭痛のほうが片頭痛より多いとされていますが、筋緊張性と診断されたものの中に、実は多くの片頭痛があり適切に治療できていないということもいわれています。
適切な診断、治療がなされない場合、患者さんの苦痛は全く良くならないばかりか、さらに薬物性頭痛の問題が新たに生じて、より治療困難な事態を招いてしまいます。
頭痛の原因になっている病気を見逃さないだけでなく、頭痛に悩まされることなく生活できるように頭痛の正確な診断と対処法が大事です。

など、上記の一例以外にも診療しております。

難治性疼痛に対する脊髄刺激療法（SCS）

SCSとは？

痙縮に対するバクロフェン髄注療法（ITB）

①脳卒中などの後遺症で日常生活にお困りの方へITB療法
②済生会和歌山病院のITB療法

MRI

シーメンス社製（1.5T）の最新装置にて、通常では約20分余りで脳や脊髄（脊椎）などに異常がないかどうか、痛みなどの苦痛なく調べることができます。
造影剤を使用しなくても脳や頚部などの血管を描出でき、まだ脳梗塞に至っていない血管の狭窄や未破裂の脳動脈瘤を発見することもできます。
造影剤を使えば脳循環障害がないかどうかも容易に判定可能です。

・左下：発症60分で脳梗塞が描出（白い部分、拡散強調画像）
・中央：MRIによる脳血流検査（赤い部分が血流低下）
・右下：MRA（脳血管の描出）

DSA（脳血管撮影）

カテーテルを血管内に挿入して脳血管を造影する侵襲のある検査法で脳血管などを鮮明に描出できます。
脳外科手術やカテーテル治療が必要かどうかを判定する場合やそれらの治療をより安全に行うために必要です。

頸動脈エコー

超音波診断装置で頸動脈などの血管の狭窄や閉塞の有無などを調べます。
簡便に短時間で行うことができる検査です。
MRIやDSAと異なり、血管の狭窄の程度だけではなく血管壁の性状も診断できます。

内頸動脈狭窄エコー